Gegevens aanvrager/hulpverlener (indien van toepassing)
| Naam instantie | |
| Adres | |
| Postcode en woonplaats | |
| Naam hulpverlener | |
| Telefoon |
Gegevens cliënt
| Naam en voorletters | |
| Adres | |
| Postcode en woonplaats | |
| Geboortedatum | |
| Naam eventuele partner | |
| Geboortedatum |
Aantal inwonende kinderen t/m 17 jaar :
| voornaam | |
| geboortedatum |
Aard van het verzoek en gewenst bedrag:
Bijvoegen indien van toepassing : Offerte, pro-forma nota’s, nota’s, meest recente opgave achterstand.
Bij toekenning dient het bedrag te worden overgemaakt op rekeningnummer
ten name van:
onder vermelding van:
Zijn er inwonende kinderen die kunnen bijdragen vanuit hun eigen inkomen anders dan bijbaantje of studiefinanciering?
Is er een beroep gedaan op andere fondsen?
| Naam fonds | |
| Datum aanvraag | |
| Bedrag | |
| In behandeling/toegekend/afgewezen |
Inkomsten:
| Degene die hulp zoekt | Partner van deze |
| O inkomsten uit arbeid | O inkomsten uit arbeid |
| O inkomsten uit een uitkering | O inkomsten uit een uitkering |
| WW AOW PW ……… | WW AOW PW ……… |
Nettobedragen per maand:
| Inkomsten van degene die hulp zoekt | Partner | |
| Salaris/uitkering | ||
| Kindgebonden budget | ||
| Huurtoeslag | ||
| Zorgtoeslag | ||
| Overig | ||
| Uitgaven degene die hulp zoekt | Partner | |
| Huur of hypotheeklasten | ||
| Energiekosten | ||
| Aflossing lening(en) | ||
| Overig | ||
Naar waarheid ingevuld d.d. ……………………………………………………………
Naam en handtekening van degene die hulp verleent, indien van toepassing
Naam en handtekening:
Naam en handtekening van degene voor wie hulp wordt aangevraagd
Naam en handtekening
De aanvraag kunt u zenden aan: Diaconie@pgrijswijk.nl
Of zenden aan: de Secretaris van de Diaconie van de PGR Steenvoordelaan 364, 2284 EH Rijswijk onder vermelding van: URGENT
NB: De Diaconie neemt contact op met de hulpverlener van de cliënt als nadere informatie noodzakelijk is. Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld.
Tips voor een goede aanvraag de Diaconie van de Protestantse Gemeente te Rijswijk
De diaconie verleent financiële hulp aan inwoners van Rijswijk, en soms bij uitzondering aan inwoners die elders wonen, die in een noodsituatie verkeren en niet in aanmerking komen voor wettelijke voorliggende voorzieningen en fondsen zoals de SUN Rijswijk. Dit geldt o.a. voor het oplossen van acute financiële nood. Dat houdt in dat we zoveel mogelijk binnen 24-48 uur op een aanvraag willen besluiten als dat noodzakelijk is.
Een snel besluit kan alleen als uw aanvraag goed en volledig, en voorzien van alle noodzakelijke bijlagen, bij ons binnenkomt. Hoe beter en completer de aanvraag, hoe sneller de Diaconie tot een oordeel kan komen. Mensen kunnen zelf aanvragen of kennissen kunnen voor iemand aanvragen maar bij voorkeur komt de aanvraag van een hulpverlener of vrijwilliger van een van de kerken. Voor hulpverleners die een goede aanvraag willen doen hebben we de volgende tips:
-
Schrijf een uitgebreide motivering van de aanvraag, dus wie is degene die hulp vraagt als persoon, zodat wij als het ware de cliënt leren kennen. Denk hierbij aan: achtergrond van degene die hulp zoekt, samenstelling huishouden, waar komt de cliënt vandaan, waarom is degene die hulp zoekt bij uw organisatie in begeleiding? Hoe is deze in de financiële problemen terecht gekomen?
-
Beschrijf wat er urgent is bij deze aanvraag.
-
Beschrijf wat degene die hulp zoekt zelf kan oplossen of zelf al opgelost heeft.
-
Benoem wat er op dit moment gedaan wordt aan de financiële situatie (bv: doorbetaling vanuit uitkering, stand van zaken omtrent bv. budgetbeheer en/of bewind, beslag opheffen etc.)
-
Geef aan welke ‘voorliggende voorzieningen’ ( Uitkeringsinstanties, Gemeente, SUN Rijswijk) allemaal aangevraagd/uitgezocht zijn en wat daarvan het resultaat is.
-
Vraag als hulpverlener altijd aan vanuit een email-adres van de organisatie waar je werkzaam bent, en nooit vanuit een privé-mailadres.
-
Geef aan welk perspectief iemand heeft met een gift. Denk hierbij aan: een betaalde baan, de betreffende persoon gaat naar een cursus, hij/zij gaat/staat onder bewind om nieuwe schulden te voorkomen, Etc.
-
Gebruik in de aanvraag begrijpelijke taal en beschrijf de situatie in chronologische volgorde.
Vraagt U zelf aan of voor een ander hanteer zoveel mogelijk dan dezelfde regels.
Een sociale rapportage van 2 zinnen geeft geen voldoende inzicht. Zo moet het niet (maar gebeurt helaas wel): ‘Mijn cliënt zit in de schuldhulpverlening en heeft heel weinig leefgeld. Zijn wasmachine is kapot en ik vraag een fonds aan voor een nieuwe wasmachine’. Of: ‘mijn cliënt dient te participeren en om OV uit te sparen heeft hij een fiets nodig’.
